Deliriummanagement: preventie en behandeling

Voor een integraal management van delirium op de IC is een goede herkenning van delirium een vereiste. Hiervoor is een screeningsinstrument geïmplementeerd op uw IC afdelingen, namelijk de CAM-ICU of de ICDSC. Verpleegkundigen voeren de screening ten minste 1 keer per dienst bij alle IC patiënten uit (bij zowel beademde en/of gesedeerde als niet beademde en/of gesedeerde patiënten).
Delirium is geen geïsoleerd klinisch probleem, en de preventie en behandeling moeten dan ook afgestemd zijn op sterk met delirium samenhangende zaken op de IC: pijn, onrust/agitatie en sedatieniveau. Het advies is om dit dagelijks tijdens de visite aan bed te bespreken. Als hulpmiddel kan hierbij gebruik gemaakt worden van een visite checklist.

Een samenvatting van de pijn, agitatie en delirium (PAD) richtlijn (2013) is te downloaden met onderstaande button:

 

 

Introductie video integraal delirium management: inhoud, noodzaak en het nut van een integraal delirium management.

 

 

Preventie van een delirium

De belangrijkste stap in ‘behandeling’ van delirium is de preventie ervan. Geadviseerd wordt om de diverse activiteiten die hierbij horen zoveel mogelijk vorm te geven aan bed in een individueel dagprogramma. Advies is om volgende onderdelen in een dagprogramma op te nemen:
  • Psychosociale hygiëne
  • Slaapbevordering
  • Vroege mobilisatie
  • Sanering medicatie

Psychosociale hygiëne
Onder de psychosociale hygiëne vallen volgende interventies en zijn van toepassing bij alle IC patiënten:
  • Herhaaldelijke oriëntatie van de patiënt in tijd, plaats en persoon;
  • Cognitieve stimulatie overdag, bijvoorbeeld: 
    • Oriëntatie oefeningen: herhalen welke dag, datum en tijdstip van de dag is
    • Geheugen en aandacht oefeningen: cijferreeksen vooruit noemen, cijferreeksen achteruit noemen, zelfstandig naamwoord in een zin terug noemen, letter-nummer reeksen herhalen; 
    • Probleemoplossende opdrachten / informatieverwerking snelheid: matrix puzzels, patroon herkenning, kruiswoorden oplossen, sudokupuzzels of labyrintpuzzels. Hierbij de familie als partner in de zorg bij betrekken!
  • Minimaliseren van sensorische deprivatie door het gebruik van bril of gehoorapparaat;
  • Pas fixatie maatregelen alleen toe indien strikt noodzakelijk;
  • Zorg voor de regelmaat. Voor zoveel mogelijk en gewenst hetzelfde verpleegkundigen en artsen aan bed.

Slaapbevordering
Slaapbevordering door ervoor te zorgen dat een dag-nacht ritme voor zoveel mogelijk gehandhaafd wordt, houdt volgende interventies in:
  • Geen onnodige verlichting en/of geluid bij de patiënt ’s nachts;
  • Stimuleer mobilisatie en beweging overdag;
  • Bied oordopjes aan aan de patiënten die problemen met slapen hebben;
  • Visite ’s nachts alleen indien strikt medisch geïndiceerd;
  • Biedt indien gewenst zachte muziek aan;
  • Bij uitblijven van succes van bovenstaande interventies en nachtelijk onrust overweeg medicatie zoals in het slaapprotocol beschreven (indien slaapprotocol aanwezig [Voorbeeld Flowchart]).

Fysiotherapie en vroege mobilisatie op de IC 
Uitgangspunten:
  • Er is bewezen dat het vroeg mobiliseren en activeren van IC patiënten effectief is bij het beperken van de negatieve gevolgen van bedrust, inactiviteit en “critical illness”.
  • Vroeg mobiliseren is veilig!
  • Positieve gevolgen van vroeg mobiliseren tijdens de IC behandeling zijn:
    • Vermindering van complicaties van spierzwakte
    • Kortere beademingsduur
    • Minder delirium
    • Verkorting van de IC en ziekenhuis opname duur
    • Beter fysiek en sociaal functioneren in de periode na de IC/ziekenhuis opname
    • Vroeg mobiliseren is kostenbesparend.
  • Fysiotherapeutische behandeling is ingebed in dagelijkse visite en beleid en speelt een belangrijk rol in het multidisciplinaire behandelteam op de IC.
  • Fysiotherapeutische behandeling is gebaseerd op de “Evidence Statement voor fysiotherapie op de Intensive Care
  • Mobiliseren wordt bij voorkeur ingebed in een dagprogramma voor elke IC patiënt.

Sanering medicatie
Evalueer dagelijks de medicatie van de patiënt en stop zo mogelijk medicatie die het delirium kan veroorzaken, vooral de sedatie middelen, zoals benzodiazepines. Streef als dat kan naar “analgesie-zonder-sedatie” beleid! Een lijst met delirogene medicamenten is hier te vinden.
 

 

Behandeling van een delirium

Delirium bij kritisch zieke patiënten dient te worden beschouwd als een vorm van vitaal orgaan falen die, net als andere vormen van vitaal orgaan falen, onder andere gepaard gaat met verhoogde mortaliteit, en waarvoor zowel preventieve maatregelen als behandeling van onderhoudende factoren mogelijk en noodzakelijk zijn.

Bij een positieve delirium screening dient eerst de vraag beantwoord te worden of een patiënt pijnvrij en voldoende gesedeerd is. Pijn en niveau van sedatie kunnen bij IC patiënten goed worden gemeten met bijv. de CIA, VAS, CPOT, BPS, RASS en Ramsey scores.

Niet-medicamenteuze behandeling
De aanpak van een delirium bestaat ten eerste uit niet-medicamenteuze behandeling, bestaande uit:
  1.  Bovengenoemde preventieve maatregelen;
  2.  Het corrigeren van direct oorzakelijke reversibele omstandigheden (zogenaamde 4H’s en 4T’s ), zodra een delirium wordt vastgesteld.

Medicamenteuze behandeling
Medicamenteuze behandeling van een delirium op de IC kan bestaan uit haloperidol (bij agitatie en/of hallucinaties), al dan niet aangevuld met een atypisch antipsychoticum. Hierbij dient te worden aangemerkt dat de bewijsvoering voor effectiviteit van haloperidol bij kritisch zieke patiënten ontbreekt. Een alfa-2 agonist (clonidine of dexmedetomidine) kan bij een geagiteerd delirium een goed alternatief zijn.

De belangrijkste aanbevelingen m.b.t. de medicamenteuze behandeling van delirium zijn:
  • Start met medicamenteuze behandeling alleen indien niet-medicamenteuze behandeling niet werkzaam is en/of in geval van ernstige symptomen bij een delirante patiënt, zoals agitatie en psychotische verschijnselen
  • Bij het behandelen met haloperidol dient dagelijks een ECG gedaan te worden met de controle op het verlengen van QT-tijd
  • Bij persisterend delier overweeg consult psychiater
  • Vermijd rivastigmine